Nome do proponente titular*

Data de nascimento*

Seu RG*

Seu CPF*

Telefone celular*

Telefone residencial

Telefone comercial

Ramal

E-mail*

Nome da mãe*

Gênero*

Tipo de contratação*

GP (Grau de parentesco)*

Estado civil*

Seu CEP*

Endereço*

Número*

Bairro*

Município*

Estado*

Complemento

Ponto de referência*

Nome do responsavel pelo proponente titular* Financeiro ou quando menor de 18 anos

Escolha uma forma de pagamento*

Anexar cartão do SUS*

Selecione

Anexar RG*

Selecione

Anexar CPF

Selecione Se não houver o CPF no RG

Anexar teste do pezinho*

Selecione

Anexar Cartão de vacina*

Selecione

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Dependente —

Nome do dependente*

Data de nascimento*

Nome da mãe*

Gênero*

E-mail*

Seu RG*

Anexar RG*

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Anexar CPF

Selecione Se não houver o CPF no RG

Anexar cartão do SUS*

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Está ou já esteve internado?

Qual hospital? Por quê?

Está ou já esteve internado em UTI?

Por quê?

Já foi operado?

Qual cirurgia?

Já teve que tomar transfusão de sangue e/ou derivados?

Por quê?

Está ou já esteve fazendo tratamento de câncer?

Por quê?

Possui lesão ou sequela decorrente de algum acidente pessoal?

Qual?

Possui alguma deficiência de pernas, braços, olhos e ouvidos?

Está ou já esteve incapacitado para o trabalho, durante algum tempo?

Quando e por quê?

Algo o impede de estar em plena atividade física ou intelectual?

Qual?

Se do sexo feminino, está gravida suspeita de gravidez?

Já foi ou é fumante?

Já fez ou faz uso frequente uso de drogas (maconha, cocaína etc)?

Qual?

Já fez ou faz uso frequente de bebidas alcoólicas?

É ou foi obeso?

Qual seu peso?

Qual sua altura?

Responda se sofre ou sofreu de:

Doenças ortopédicas ou articulares (osteoporose, artrite, fraturas, febre reumática, hérnia de disco etc)

Doenças do aparelho respiratório (alergias respiratória, asma, bronquite, pneumonia de repetição, tuberculose pulmonar)

Hérnia (inguinal, umbilical, incisional, hiato etc)

Doenças infecciosas e parasitas (tuberculose, esquistossomose, hepatite, chagas, dengue, meningite etc )

Doenças dos órgão genitais masculinos (fimose, prostatismo etc)

Doenças do sangue (anemia, talassemia, leucemia, leucopenia etc)

Doenças neurológicas cérebro-vasculares (derrame cerebral, epilepsia, Parkinson, paralisia cerebral, Alzheimer etc)

Doenças oftalmológicas (miopia, catarata, retinopatia, estrabismo)

Doenças mentais e do comportamento relacionados ou não ao uso de drogas (depressão, neuroses, esquizofrenia etc)

Doenças ou malformações do nascimento

Doenças do aparelho cardiovascular (pressão alta, infarto, varizes, angina, insuficiência cardíaca etc)

Doenças ou complicações do parto

Doenças do aparelho gastrintestinal (gastrite, úlcera, cirrose, diarreia, doenças do intestinal etc)

Doenças ginecológica e das mamas (mioma, cisto de ovário, nódulo nas mamas, DST etc)

Doenças do aparelho urinário (pedra dos rins, infecções urinárias, insuficiencia renal etc)

Doenças do metabolismo e endócrinas (diabetes, tireoide, obesidade/dislipidemia etc)

AIDS e/ou complicações infecciosas, neoplásicas ou degenerativas decorrentes de infecção pelo HIV

Doenças autoimunes (lúpus eritematoso, esclerose múltipla etc)

Doenças do ouvido, nariz e garganta (amigdalite, desvio de septo nasal, diminuição da audição, rinite e sinusite)

Realizou ou realiza diálise ou hemodiálise?

Tem algum tratamento clinico ou cirúrgico programado ou indicado para os próximos meses?

Possui alguma doença não mencionada acima?

Qual